《素问·阴阳应象大论篇》道“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也。”该条文多被后世医家理解为邪在表时应当积极治疗,若表邪入里,由轻转重,则病情较为难治,甚至愈后不佳。而在《伤寒论》中,太阳经主表,统营卫,其条文最多,坏病最多,救误亦最多,故笔者认为“善治者治皮毛”之法为《伤寒论》里其中一个中心治则。
因为外邪侵袭人体由表及里、由浅入深的顺序依次是:皮毛–肌腠–经络–脏腑–骨髓,其中皮毛–肌腠–经络偏于外,脏腑–骨髓属里。病邪所在层次不同,用药不能过其病所,引邪入里。
“善治者治皮毛”原文从病因、病位阐述了病邪入侵人体的演变以及其后的治疗的手段。外邪侵袭人体,由表入里,由轻到重,步步深入的,虽由同一种病邪引起,但随着病程演变,病位以及证候均不同。病邪初在皮毛者易治,陷入肌肤,筋脉者可治,而传至五脏六腑者最为严重,终至难治,所以“善治者”治皮毛。
《素问·四气调神论》中“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎。”这强调了“治未病”的重要性,而“治皮毛”正是该治则的核心价值。“皮毛”为人体的体表,而“善治皮毛”的方法就是解表。在邪气最先侵犯人的体表的时候,病情尚轻浅,正气未衰,医生运用解表法并根据证型不同灵活搭配其余治法,使病人阴阳调和,正气驱邪外出。倘若不及时治疗,病邪就会由表入里,逐渐耗损正气,以致病情逐步加重,此时正气虚衰,而邪气旺盛,攻补难施,难治矣。解表居八法之首,凡是外邪入侵,都应该以解表为先,开门逐盗,拒敌于国门之外。因此,既病之后就要及早诊治,早用汗法以驱“皮毛”之邪,避免外邪陷“肌肤”“筋脉”“脏腑”以致其后半死半生也。
例如:皮肤病,有邪在皮毛腠理,有脏腑受邪而表现在外。邪在皮腠不能使用入脏腑之药,引邪入里。尤其是内伤外感用药应分清表里(药效和速度)。
故此,治病须先明确病位,而明确病位,就要明确表里上下阴阳,卫气营血。
太阳经主一身之表,为“皮毛”。太阳亦称巨阳,其经络散布于人体之表,与督脉并行于身后,因背为阳腑,督脉又为诸阳之脉,故太阳经阳气冲盛而能卫护体表,有抵御外邪之功。《灵枢营卫生会》中讲述:“太阳主外”,太阳经为六经中最外一层,统诸阳之气,为六经之藩篱。《伤寒论》中又有“伤寒一日,太阳受之”。综上所述,当外邪侵犯人体时,最先侵犯的是人体体表,也就是太阳经。所以太阳经主表,是最先抵御外邪入侵的门户,为“皮毛”。
仲景之法,善治皮毛,救其萌芽。《伤寒论》有条文 398 条,共计方有 115 方。而太阳病作为《伤寒论》的首篇,共有条文 178 条,几乎占全书一半,而有方证 74 首,约占全书的三分之二。太阳病篇脉证并治不仅仅是讲述太阳病本证(中风,伤寒),还详细列举了太阳病兼证,太阳病失治,误治的临床表现和治疗,可见太阳病篇在《伤寒论》中有着统领全局,总括六经的作用,占有重要的地位。
何谓“善治皮毛”?纵观太阳病,仲景以发汗解表为正治疗法,如太阳中风桂枝汤证:“温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳。”太阳中风证,风邪袭表,卫气伤而营血郁,而发汗法,能调和阴阳,解表逐邪,恢复营卫正常功能。又如太阳伤寒证,是风寒之邪侵袭人体肌表,营血伤而卫气闭,仲景用麻黄汤“温服,取微似汗”。所以发汗法的目的就是在外感疾病的初期,顺正气与邪气在体表交争之势,使邪气与汗皆出,让邪在表得解。
此外在《辨太阳病脉证并治篇》中,有二十多条经文出现了“汗”字,并对汗法的适应证,组方的加减变化和预后情况进行了详细的论述,仔细体会,我们不难发现仲景在太阳证中对汗法的灵活运用,其目的就是让尚在“皮毛”的邪随汗而发,这也恰恰对应了《素问·阴阳应象大论》中“其在皮者,汗而发之”。太阳经为外邪入侵的门户,而太阳病又为外感疾病的初期,仲景对汗法的重视能让尚在萌芽的病邪得到去除。
除了正治法,在太阳病篇中讲得最多的还有失治和误治。因为当太阳病不解,医者失治或误治,外邪便可由太阳经传入它经或成证侯不属六经的“坏病”。如第 69 条,“发汗,若下之,……茯苓四逆汤主之”,此条是论述汗下后阳亡,太阳转少阴的治疗。又如第 100 条文“伤寒五六日,中风……. 小便不利、或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,本条讲述太阳病不解数日,外邪传入半表半里少阳经的论治。