想祛湿，首先，要分清楚外湿和内湿，有人长期祛湿，但湿气仍重，可能没有分清楚内湿和外湿。
一、内湿与外湿病因
外湿 多由气候潮湿、涉水、淋雨、或久居潮湿、水中作业、环境寒冷等原因造成，湿气是长夏（夏至到处暑）的主气，湿邪为病，长夏居多，但四季均可发生。
内湿是由于脾气运化水液功能障碍引起的湿浊蓄积停滞的病理状态。由于内湿多因脾虚，又称为脾虚生湿。
内湿产生的原因 有 1. 过食油腻，2. 多烟多酒，3. 嗜食生冷，内伤脾胃，导致脾失建运不能为胃行其津液。4. 喜欢静卧，运动少，5 身体肥胖，6. 心情抑郁，致气机不利，津液输布障碍，聚而成湿所致。
外感湿邪与内生湿浊在形成原因上虽有区别，但二者常相互影响。湿邪外袭易伤脾，脾失健运又滋生内湿。因此临川所见，脾失健运，内湿素盛，易外感湿邪而诱发。
二、内湿与外湿的病机，外湿因邪从外受，侵犯肌表、经络、关节；内湿因脾失健运，水湿内停，根源在脾虚。
三、起病特点，外湿起病较急，有明显的外感史。内湿起病较缓，呈慢性过程，反复发作。
四、主要症状的区别
1. 外湿 所导致的症状，（1）身体沉重、酸楚困倦，感觉被湿布包裹；（2）头重如裹，头像被布裹着一样沉；（3）关节酸痛、屈伸不利，尤其在下肢；（4）表湿像感冒一样有恶寒发热；（5）外湿浸淫肌肤，皮肤湿疹、瘙痒。
2. 内湿 所导致的症状，（1）湿犯上焦，则胸闷、咳嗽；（2）湿阻中焦，则脘腹胀满、食欲不振、嘴巴腻或口甜、舌苔厚腻；（3）湿滞下焦，则腹胀便溏、小便不利；（4）水湿犯泛溢于皮肤肌腠，则为水肿。
五、舌象与脉象
外湿 舌苔多呈白腻（偏寒湿）或黄腻（偏湿热）；脉象：多见浮滑或濡脉（浮而细软）。
内湿 舌象舌体胖大，有齿痕，苔厚腻；脉象：多见沉滑或缓脉。
六、治疗原则
外湿 需祛湿解表，让湿邪从外面散；治法：芳香化湿、发汗祛湿、祛风胜湿。
内湿 需健脾燥湿，恢复脾的运化功能；治法：健脾利湿、温阳化湿、渗湿利水。
七、与现代对应情况
外湿 环境湿度大引起的风湿性关节炎、感冒（肠胃型）、湿疹、脚气等。
内湿 多见功能性消化不良、慢性胃肠炎、肥胖症、高血脂、代谢综合征、某些妇科炎症等。
八、辨证论治
1. 湿在体表，因外感湿邪，侵犯肌表，阻滞经络，困遏卫阳，特点是 “重、粘”。根据兼夹的病邪不同，分为三种证型：
（1）风湿犯表证，有风寒湿邪，以风为主，这是最常见的一种，即常说的“伤湿”、“感冒夹湿”多属此型。因风湿之邪，侵袭肌表，困遏清阳，症状：头痛、身重、周身酸痛；怕风明显，汗出，但汗后症状不减；苔白，脉浮缓。
治法：祛风胜湿，解表散邪。代表方剂：羌活胜湿汤；方中羌活、独活为君，散一身上下之风寒湿；防风、藁本祛风解表；川芎活血祛风；蔓荆子升散在上之风湿而清利头目；甘草调和诸药。
（2）湿郁卫表证，湿邪困表，尚未化热，此证型湿邪偏重，热象不显，多见于夏季或潮湿环境；症状：身热不扬（初扪肌肤不觉得很热，但扪久则感灼手），午后热甚；恶寒，身重疼痛，四肢倦怠，胸闷脘痞；苔白腻，脉濡缓。
治法：芳香化湿，疏表和中。代表方剂：藿香正气散；方中藿香芳香化湿，解表散寒；紫苏、白芷助其解表；半夏、陈皮、厚朴燥湿和胃；茯苓、白术健脾利湿。全方内外兼治，表里双解。适用于夏月感寒伤湿，或内伤湿滞，外感风寒，见上述症状者，尤为适宜。
（3）风湿热痹证，治法：清热祛风，除湿通络。代表方剂：白虎加桂枝汤或宣痹汤。
2. 湿在皮肤，多在肌肤腠理之间，水疱、渗液是湿邪最典型的表现，病程缠绵、反复发作；常伴有剧烈瘙痒，若与风邪结合（风湿），则瘙痒更甚，游走不定。。临床上，单纯湿邪少见，多与风、热、毒等邪气兼夹为病。
（1）风湿犯表证，风邪偏重，瘙痒剧烈；多见于荨麻疹、皮肤瘙痒症、急性湿疹早期。风湿相搏，郁于肌肤腠理。症状：皮损多样，可为丘疹、风团，或伴有轻微水疱；皮损常游走不定，此起彼伏；瘙痒剧烈，遇风加重；可伴轻微发热、恶风；苔薄白或薄黄，脉浮。
治法：祛风胜湿，清热止痒。代表方剂：消风散，方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕疏风透表；苍术、苦参、木通燥湿利湿；石膏、知母清热泻火；当归、生地、胡麻养血活血（“治风先治血，血行风自灭”）。本方是治疗风湿热邪所致皮肤病的经典方。
（2）脾虚湿蕴证，慢性、反复发作，多见于慢性湿疹、特应性皮炎、某些水疱性疾病的缓解期。因脾失健运，湿邪内生，外泛肌肤；症状：皮损色淡红或暗红，水疱不多，但渗液反复不止，或结痂、鳞屑。皮肤轻度肿胀；瘙痒时作，遇湿或食发物后加重；面色萎黄，神疲乏力，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄；舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。
治法：健脾利湿，佐以清热。代表方剂：除湿胃苓汤或参苓白术散加减。方解：苍术、厚朴、陈皮燥湿运脾；猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿；白术健脾；滑石、栀子清热利湿；防风祛风。若气虚明显，可用参苓白术散为主方，重在健脾益气以除湿。
（3）湿热蕴肤证，治法：清热利湿，解毒止痒。代表方剂：萆薢渗湿汤合五味消毒饮。
3. 湿在肌肉，当湿邪侵袭或内生，并停留在肌肉层面时，会产生一系列以“重、浊、黏、滞”为特点的症状。肌肉酸胀沉重感是最核心的表现，感觉身体、四肢像灌了铅一样，沉重无力，总想躺着坐着，不愿意活动。
肌肉酸痛、僵硬感是持续性的，位置相对固定，活动后可能短暂缓解，但很快又恢复，早晨起床时感觉身体僵硬不灵活。
疲劳乏力，精神不振，因湿气会阻碍阳气的升发和气机的运行，导致人总是感觉睡不醒，精力不济，俗称“湿困”。其他症状有水肿或浮肿，皮肤爱出油、长湿疹、水泡，或者脚气（足癣）反复发作，分泌物多、黏腻。
主要分为两类：
（1）寒湿困脾：肌肉冷痛、沉重，怕冷，口淡不渴，大便稀溏，舌苔白腻。常用方剂：平胃散、藿香正气散。
（2）湿热蕴结：肌肉酸痛有热感，身体困重，口干口苦，面色油腻，易生痤疮，小便短黄，舌苔黄腻。常用方剂：四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）、三仁汤
4. 湿在血脉，是湿邪与血分相互交结的复杂状态，病位更深，病情更为缠绵，通常对应着一些慢性、顽固性的疾病。核心病机是湿瘀互结，常见于糖尿病血管病变、高脂血症、动脉粥样硬化、痛风、血栓性脉管炎、某些类型的关节炎和顽固性皮肤病等。
治疗总原则是 祛湿化瘀，通达血脉。根据湿与瘀的偏重，以及寒热属性的不同，进行分型论治。
（1）湿重于瘀证，湿浊内盛，壅阻气机，初步导致血行不畅；身体沉重、困倦乏力非常明显；肿胀、麻木感突出；疼痛以酸胀、沉重为主，刺痛感相对较轻；舌质暗，但瘀点瘀斑不明显，苔白厚腻；脉象濡缓或沉滑。
治法：健脾燥湿，佐以活血通络。代表方剂：三仁汤合桃红四物汤加减。方解：三仁汤（杏仁、白蔻仁、薏苡仁）宣上、畅中、渗下，分消湿势；桃红四物汤养血活血。二者合用，重在祛湿，兼以化瘀。
（2）瘀重于湿证，此证血瘀已成，是主要矛盾，湿邪依附于瘀血。瘀血内停，脉络不通，津液输布失常，聚而为湿。症状：固定性刺痛非常剧烈；肤色紫暗、肌肤甲错、舌有瘀斑等血瘀征象显著；肿胀可能不重，但局部按之硬痛；舌质紫暗，有瘀点瘀斑，苔腻但不一定很厚；脉象沉涩或弦涩。
治法：活血化瘀为主，利湿通络为辅。代表方剂：血府逐瘀汤合四妙丸加减。方解：血府逐瘀汤是活血化瘀的代表方，能通利一身血脉；四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）清热利湿，专治下焦湿热。两方合用，攻逐瘀血，清解湿浊。
（3）湿热瘀结证，治法：清热利湿，凉血化瘀。代表方剂：四妙勇安汤加味。方解：原方（金银花、玄参、当归、甘草）清热解毒，活血止痛。常加入丹参、赤芍、丹皮以增强凉血活血之力；加入土茯苓、草薢、防己以加强清热利湿之功。本方是治疗湿热瘀结所致脱疽（相当于血栓闭塞性脉管炎等）的经典方。
（4）寒湿瘀阻证，此证湿与寒、瘀相结合，属阴证。寒湿客于血脉，寒性收引凝滞，导致血行不畅而成瘀。症状：患处冷痛、麻木，得温则减，遇寒加重；肤色苍白或青紫，皮温偏低；肿胀，但按之不热；舌质淡紫，苔白滑；脉象沉紧或沉迟。
治法：温经散寒，祛湿化瘀。代表方剂：当归四逆汤合薏苡附子散加减方解：当归四逆汤（当归、桂枝、细辛、通草等）温经散寒，养血通脉；薏苡附子散（薏苡仁、附子）温阳利湿，散寒止痛。可加川芎、鸡血藤以增强活血之功。
5. 湿在关节，湿邪停留在关节，与风、寒、热等其他邪气结合，会导致以关节问题为核心的“痹证”，病情通常比在肌肉更深一层。在临床上，单纯的“湿痹”较少见，多与风、寒、热等邪气夹杂，形成不同类型的痹证。因此，辨证论治是关键。
（1）风寒湿痹，是最常见的“湿在关节”类型，以湿邪为主，兼夹风、寒。症状：关节酸楚、沉重、肿胀疼痛，部位固定；疼痛遇阴雨天、寒冷或潮湿环境明显加重，得热则舒。肢体感觉沉重，活动不便；舌质淡，苔白腻，脉濡缓或弦紧。给予薏苡仁汤加减祛湿通络，祛风散寒。方解：方中以薏苡仁、苍术 健脾祛湿、舒筋除痹为主药；羌活、独活、防风 祛风散湿；麻黄、桂枝 散寒通阳；当归、川芎 活血止痛；生姜、甘草 调和脾胃。
（2）风湿热痹，湿邪郁积化热，或直接感受湿热之邪，形成湿热痹阻。症状：关节红肿热痛，肿胀疼痛甚至比着痹更剧烈，摸上去有发热感；口渴但不欲多饮，心烦，小便黄，大便黏滞不爽；舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。给予四妙丸加减清热祛湿，通络止痛。若热象更重，关节红肿明显，可合用白虎加桂枝汤 清热通络。
（3）痰瘀痹阻，湿邪停留时间过长，会凝聚成“痰”；同时阻碍气血运行，导致“瘀血”，痰瘀互结，阻塞关节经络，病情更为顽固。症状：关节漫肿日久，疼痛反复发作，时轻时重，关节周围肤色晦暗；关节僵硬变形，屈伸极度不利，甚至在关节周围出现皮下结节；舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔白腻或滑，脉细涩或弦滑。给予双合汤加减化痰祛瘀，搜风通络。方解：桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀；陈皮、半夏、茯苓、白芥子化痰散结；地龙、僵蚕 等虫类药搜风通络，用于顽痹。
7. 湿在肺，咳嗽反复发作，痰多色白、黏稠或清稀，因痰而咳，晨起或食后加重，胸闷脘痞，恶心欲呕，体倦乏力。舌苔白腻，脉滑。给予二陈汤合三子养亲汤加减燥湿化痰，理气止咳。
8. 湿在心，较少直接说“湿气在心”，更常见的表述是“痰湿蒙蔽心窍”或“水气凌心”。
（1）痰湿蒙蔽心窍，是最常见的一种情况，症状：感觉头脑昏沉、嗜睡、反应迟钝、记忆力减退、精神不振、表情淡漠，严重时可能出现意识模糊、胡言乱语（多见于一些急性病或重症）；胸闷、心悸（心慌）、感觉胸口有东西堵着；身体沉重、疲倦乏力、口中黏腻、不欲饮水或喜热饮；舌苔厚腻，脉滑。
治则：化痰祛湿，开窍醒神。中药方剂：温胆汤（基础方）：主治胆郁痰扰，症见心烦不眠、触事易惊、胸闷口苦。是化痰理气的经典方。菖蒲郁金汤：用于痰热蒙蔽心窍，症见神昏、谵语、舌苔黄腻。二陈汤合苓桂术甘汤：用于偏寒湿的痰湿，健脾化痰，温阳化饮。
（2）水气凌心，这种情况多与“心阳虚”和“肾阳虚”有关。症状：心悸、心慌非常突出，感觉心跳不宁，尤其在活动后加重。胸闷、气短，严重时喘息不能平卧（类似于心衰的表现）；畏寒怕冷、四肢不温、面部或肢体浮肿、小便量少；舌质淡胖、舌苔白滑，脉沉细或结代（不规则跳动）。
治则：温阳利水，化气宁心。中药方剂：苓桂术甘汤（代表方）：温阳化饮，健脾利湿。是治疗“水气上冲”的基础方。真武汤：温肾阳，利水湿。用于肾阳虚衰、水湿泛滥的严重情况，症见心悸、浮肿、畏寒肢冷。五苓散：化气利水，适用于膀胱气化不利，水湿内停伴有小便不利的情况。
9. 湿在肝、胆，多以湿热的形式出现，常用方剂：龙胆泻肝汤（代表方）：这是清泄肝胆实火、湿热的经典方剂；适用于胁痛、口苦、小便短赤、带下黄臭等湿热证候明显的情况。药力较猛，中病即止。
茵陈蒿汤：主要用于治疗湿热黄疸，症见身目俱黄，黄色鲜明如橘子色。
逍遥散合平胃散：适用于肝郁脾虚兼有湿阻的情况，症见情绪抑郁、胁胀、脘腹胀满、口淡无味、苔白腻。侧重于疏肝健脾燥湿。
温胆汤理气化痰，清胆和胃。
10. 湿在脾，食欲不振，腹部胀满，口淡无味或口中黏腻，大便溏稀、不成形，大便黏腻、冲不干净，身体困重，四肢乏力，肌肉松弛，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔白腻或厚腻，这是脾虚湿盛的典型舌象。
常用中成药：
参苓白术颗粒：调理脾虚湿盛的基础用药。
香砂六君丸：在六君子丸（益气健脾）基础上加了木香、砂仁，增强了行气化湿的作用，适用于脾虚气滞湿阻导致的脘腹胀满、消化不良。
藿香正气水：用于夏秋季节的暑湿感冒或贪凉冷饮导致的腹痛吐泻，祛湿力量较强。
保和丸：适用于饮食积滞初起，已有化湿趋势的情况，症见腹胀、嗳腐吞酸。
11. 湿在肾，最常见于肾阳虚，寒湿内困。症状腰部冷痛、酸软无力，感觉腰部沉重发凉，如坐水中，遇冷或劳累后加重。“腰为肾之府”，这是最典型的症状；小便清长、频数，夜尿多；或者相反，表现为小便量少、水肿；以下肢、脚踝、眼睑浮肿为主，按之凹陷，不易恢复；畏寒怕冷，四肢不温；神疲乏力，精神萎靡。
治则：温补肾阳，利水化湿。中药方剂：真武汤（代表方）：温阳利水的经典方剂。用于肾阳虚衰，水湿泛滥所致的畏寒肢冷、小便不利、心悸、水肿、舌淡苔白滑。济生肾气丸：在温补肾阳的基础上，加强了利水消肿的功效，适用于肾阳虚水肿、腰重脚肿、小便不利。五苓散：偏重于通阳化气利水，适用于膀胱气化不利导致的水肿、小便不利。
12. 湿在大肠，湿邪困阻大肠，使其传导和燥化功能失常，导致水谷不分，混杂而下。根据湿与寒、热的结合，主要分为两种证型。
（1）大肠湿热证，最常见，症状：腹痛腹泻，里急后重，大便黏滞臭秽，或下痢脓血（如赤白黏冻）；肛门灼热，小便短赤，口渴但不想多喝水，或有发热；舌质红，苔黄腻，脉滑数。给予芍药汤清热燥湿，调气和血。中成药可选香连丸、葛根芩连片（兼有表证时更佳）。
（2）寒湿困肠证，症状：腹泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，里急后重感不明显；怕冷，不发热，口淡不渴，食欲不振，身体困重；舌苔白腻，脉濡缓。给予平胃散合五苓散芳香化湿，散寒止泻。平胃散燥湿运脾，行气和胃；五苓散温阳化气，利水渗湿；两方合用，既能燥中焦之湿，又能利下焦之水，共同祛除肠胃寒湿。
